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成都市城镇职工基本医疗保险设施实施细则.

公布工夫:2010-12-25 13:34:31  浏览:4105

成都市城镇职工基本医疗保险设施实施细则

(成劳社发[2008]120号)

  

第一条 为包管《成都市城镇职工基本医疗保险设施》(以下简称《设施》)的顺遂实行,凭据《设施》第三十五条的划定,制订本实施细则。

  第二条 《设施》第二条规定范围内的用人单位和职员,该当列入城镇职工基本医疗保险。《设施》实行后新注销注册的用人单位,该当自注销注册之日起30日内,解决社会保险注销,列入基本医疗保险,交纳基本医疗保险费。

  用人单位取职工签署劳动合同,或国家机关、事业单位、社会团体招用的职员从事情之月起,单元应按《设施》的划定为职工解决基本医疗保险参保手续,交纳基本医疗保险费。

  第三条 用人单位按以下划定到响应的社会保险包办机构解决基本医疗保险参保业务:

  (一)《设施》实行前已参保的用人单位,继承在原参保的社会保险包办机构列入基本医疗保险;

  (二)《设施》实行后本市行政区域内还没有停止社会保险注销的用人单位,按属地原则,在用人单位所在地或单元附属干系天的区(市)县社会保险包办机构列入基本医疗保险。

  第四条 个别参保人员按以下划定到响应的社会保险包办机构解决基本医疗保险参保业务:

  (一)《设施》实行前已参保的个别参保人员,继承在原参保的社会保险包办机构列入基本医疗保险;

  (二)新参保的个别参保人员,在户籍所在地的区(市)县社会保险包办机构列入基本医疗保险。

  第五条 单元交纳基本医疗保险费,以全部在职职工缴费人为总和为缴费基数;有雇工的个体工商户交纳基本医疗保险费,以全部雇工和店主的人为总和为缴费基数。职工工资按国家统计局划定列入工资总额统计项目的现实支出盘算,包孕计时工资、计件工资、奖金、补助和补助、加班人为和特别状况下领取的人为。

  单元及有雇工的个体工商户该当按月背社会保险包办机构照实申报全部职工或雇工及店主上月人为总和,已按划定申报的,社会保险包办机构按单元上月缴费基数审定应纳数额。用人单位补办申报手续并经社会保险包办机构审定后,次月按审定后的基数交纳基本医疗保险费。

  社会保险包办机构曾经根据缴费基数计征基本医疗保险费今后,缴费基数不得更改,国度、省、市另有划定的除外。

  第六条 以下职员按以下划定申报和审定缴费基数:

  (一)职工果事情变更,以在新单元支付的月工资支出作为缴费基数,月工资更改的,以更改后的月工资作为缴费基数;

  (二)改行、退役武士和构造、事业单位职工到企业事情,以到企业事情的月工资作为缴费基数;

  (三)用人单位内部退养职工,以内部退养前12个月的月平均人为作为缴费基数,内部退养米饭钱高于退养前12个月平均人为的,以内部退养米饭钱作为缴费基数;

  (四)在医疗期内的病休职工,以现实支付的疾病补助作为缴费基数;

  (五)企业歇工放假的职工,以现实支付的米饭钱作为缴费基数;

  (六)取用人单位保存劳动干系的脱产进修职员,由用人单位领取人为的,以每个月现实支付的月工资性支出作为缴费基数;

  (七)公派出国、出境事情,外派、外借到其他单元事情的职工,以每个月现实支付的月工资性支出作为缴费基数;

  (八)果特别状况不克不及正确审定月工资的职工,以上一年成都市职工月平均人为作为缴费基数。

  第七条 单元职工的基本医疗保险费缴费基数低于缴费时上一年成都市职工月平均人为60%的,按60%作为缴费基数,高于上一年成都市职工月平均人为300%的,按300%作为缴费基数,缴费基数盘算到元。

  第八条 到达法定退休年龄解决了退休手续,按划定不再交纳基本医疗保险费的职员,本人根基养老保险金高于上一年成都市职工月平均人为300%的,个人账户的划入按上一年成都市职工月平均人为300%作为个人账户的计入基数。

  第九条 用人单位交纳基本医疗保险费由国有商业银行代扣缴纳。用人单位该当背社会保险包办机构供应其在国有商业银行开设的银行账户作为代扣账户,并按月在划定时间内将应交纳的基本医疗保险费足额存入代扣账户。

  第十条 列入基本医疗保险的单元职工,果单元停止公司造革新、股份制革新、出卖、拍卖等缘由更改事情单元,应继承列入基本医疗保险,定时足额交纳基本医疗保险费。

  第十一条 用人单位停业或刊出的,基本医疗保险费缴至人民法院宣布停业之日或刊出之日。

  第十二条 用人单位在人民法院宣布停业或刊出后,该当遵照法定程序整理短纳的基本医疗保险费,并按以下划定为退休职员交纳一次性基本医疗保险费:

  (一)企业破产的,按上一年成都市职工平均工资的15%一次性交纳8年;

  (二)用人单位遣散或打消的,按上一年成都市职工平均工资的15%一次性交纳10年。

  第十三条 停止或消除劳动干系的参保职工,该当在四个月内继续基本医疗保险干系。

  第十四条 个别参保人员该当取社会保险包办机构签署银行代扣缴纳基本医疗保险费和谈,经由过程国有商业银行定时足额背社会保险包办机构交纳基本医疗保险费。

  第十五条 《设施》实行前列入本市城镇职工基本医疗保险的职工,果国有企业改制、停业消除和停止劳动干系,或难题企业经核准按上年度成都市职工月平均人为的4%交纳基本医疗保险费的,到达法定退休年龄解决退休手续,由医疗保险包办机构,按《设施》第八条规定从养老保险报酬审批的次月竖立个人账户。

  第十六条 个别参保人员交纳基本医疗保险费,可志愿选择按上一年成都市职工平均工资的80%为缴费基数,缴费比例为9.5%的统账联合参保体式格局参保,竖立个人账户;也可选择按上一年成都市职工平均工资的100%为缴费基数,缴费比例为4%的住院兼顾参保体式格局参保,不建个人账户。

  个别参保人员肯定基本医疗保险参保体式格局后,一个天然年度内不得调换。

  第十七条 缴费年限中既有统账联合参保体式格局缴费年限,又有住院兼顾参保体式格局缴费年限的个别参保人员,在到达退休年龄并解决支付养老金脚续后,按以下划定享用基本医疗保险报酬:

  (一)《设施》实行前列入本市城镇职工基本医疗保险的,统账联合参保体式格局缴费年限累计到达15年的,不再交纳基本医疗保险费,继承享用基本医疗保险报酬,竖立个人账户;

  (二)《设施》实行前列入本市城镇职工基本医疗保险的,统账联合参保体式格局缴费年限取住院兼顾缴费年限合计到达15年,不再交纳基本医疗保险费,继承享用住院基本医疗保险报酬,不建个人账户。其中统账联合参保体式格局缴费年限累计缺乏15年的,参保人员志愿一次性补足统账联合参保体式格局取住院兼顾参保体式格局缴费差额,使统账联合参保体式格局缴费年限到达15年的,医疗保险包办机构根据《设施》的划定,从解决补缴用度的当月为其新建个人账户,补缴年度的个人账户不补记。补缴年度盘算公式为:[(补缴年度的上年度职工月平均人为×80%×9.5%)-(补缴年度的上年度职工月平均人为×4%]×应补交月数(应补交月数以第一次选择住院兼顾参保体式格局缴费年度起顺延盘算。下同)

  (三)《设施》实行后列入本市城镇职工基本医疗保险的,统账联合参保体式格局缴费年限到达一连15年或累计20年的,不再交纳基本医疗保险费,继承享用基本医疗保险报酬,竖立个人账户;

  (四)《设施》实行后列入本市城镇职工基本医疗保险的,统账联合参保体式格局缴费年限取住院兼顾参保体式格局缴费年限合计到达一连15年或累计20年的,不再交纳基本医疗保险费,继承享用住院基本医疗保险报酬,不建个人账户。其中统账联合参保体式格局缴费年限缺乏一连15年或累计20年的,参保人员志愿一次性补足统账联合参保体式格局取住院兼顾参保体式格局缴费差额,使统账联合参保体式格局缴费年限到达一连15年或累计20年的,医疗保险包办机构从解决补缴用度的当月起为其新建个人账户,补缴年度的个人账户不补记。补缴年度盘算公式为:[(补缴年度的上年度职工月平均人为×80%×9.5%)-(补缴年度的上年度职工月平均人为×4%]×应补交月数

  第十八条 用人单位短纳基本医疗保险费的,单元参保人员停息享用医疗保险报酬,在根据《社会保险费征缴暂行条例》划定补缴医疗保险费、利钱和滞纳金后,补记个人账户和缴费年限。欠费时期职工住院发作的医疗用度,根据出院时医疗保险政策规定的兼顾基金领取尺度和局限等予以报销。

  第十九条 按划定解决了异地安装及临时在本市行政区域外事情的参保人员,个人账户金由医疗保险包办机构拨给单元,由单元发放给小我私家,或由医疗保险包办机构拜托银行或邮政部门随养老金发放给小我私家。单元解决拨付手续时须供应以下材料:

  (一)单元经办人身份证;

  (二)单元开具的非运营性收条;

  (三)支付个人账户金的人员名单。

  第二十条 参保人员中断交纳基本医疗保险费,并在本市行政区域外失业或出国假寓的,其个人账户金一次性收付给本人。解决领取手续时,需供应以下材料:

  (一)参保人员身份证原件及复印件、社会保险卡原件及复印件;

  (二)《成都市列入基本医疗保险职员提取个人账户金申请表》;

  (三)异地失业和参保证实或出国假寓证实质料的原件及复印件。

  拜托别人解决的,应提交委托书和受委托人身份证原件及复印件。

  第二十一条 参保人员殒命的,个人账户余额由法定继承人或指定受益人依法继续。办理手续时需供应以下材料:

  (一)死者殒命证实原件及复印件;

  (二)死者身份证原件及复印件或户口簿原件及复印件;

  (三)社会保险卡原件及复印件;

  (四)法定继承人或指定受益人本人身份证原件及复印件和取死者的干系证实原件;

  (五)医疗保险包办机构指定银行的储备账号。

  由单元代庖或拜托别人解决的,应提交单元代庖人身份证实原件及复印件或委托书和受委托人身份证原件及复印件。

  第二十二条 参保人员能够在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店,自立选择病院就诊和药店购药。除抢救挽救中,在非本市定点医疗机构发作的医疗用度,基本医疗保险基金不予领取。

  第二十三条 城镇职工基本医疗保险住院医疗用度的报销,根据基本医疗保险的药品目次、医疗服务目次、医用质料目次和《设施》所划定的领取局限和尺度实行。参保人员住院医疗时期运用特别医用质料的用度,按成都市劳动和社会保障局《关于肯定我市基本医疗保险兼顾基金领取植入人体质料和野生器官等特别医用质料用度比例的关照》(成劳社发[2004]186号)实行。

  第二十四条 城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额归入报销局限。详细尺度为:

  (一)一般住院床位三级病院30/日,二级病院20/日,一级病院及以下(露社区卫生服务中心、乡镇卫生院)15/日,在此基础上,肿瘤、妇产科病房床位上浮30%,结核病医院、流行症病院、神经病病院及综合医院的结核病床、沾染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%

  (二)无菌断绝和危重病人挽救的住院床位(露监护病房、苏醒室、ICU\CCU\层流病房、器官移植病房等)三级甲等医院60/日,三级乙等病院50/日,二级甲等医院40/日,二级乙等病院30/日,一级病院27/日,无级其余医疗机构24/日;

  参保人员现实住院床位费已到达限额报销尺度的,按现实用度归入报销局限。

  第二十五条 参保人员果病情需求,运用血(露成份血),按物价部门划定病院供患者运用的价钱盘算发作的用度,小我私家起首自付10%后,归入基本医疗保险兼顾基金报销局限。

  参保人员果挽救或果晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30/降的,运用人血白蛋白的用度,小我私家起首自付10%后,归入基本医疗保险兼顾基金报销局限。

  第二十六条 参保人员门诊挽救无效殒命发作的门诊医疗用度,对照《设施》划定的一次性住院医疗费报销局限和尺度由兼顾基金领取。

  参保人员果定点医疗机构前提限定没有在医疗机构结算,全额垫付的医疗用度,在挽救完毕后3个月内,特别状况不超过12个月,持以下材料到参保干系地点的医疗保险包办机构解决报销手续,过期不予解决:

  (一)财务、税务部门建造或监制的门诊免费公用单子;

  (二)患者或眷属具名承认的用度清单、中药复式处方和相干搜检讲演;

  (三)殒命证实(须加盖定点医疗机构公章);

  (四)门诊病历复印件(须加盖定点医疗机构公章);

  (五)社会保险卡;

  (六)死者和代理人的身份证原件及复印件;

  (七)医疗保险包办机构指定银行的储备账号。

  第二十七条 参保人员果抢救挽救在非本市定点医疗机构发作的住院医疗用度,解决了异地安装的参保人员在安装天选定的定点医疗机构发作的住院医疗用度,解决了市外转诊的参保人员在转诊医疗机构发作的住院医疗用度,和果特别缘由未能在定点医疗机构完成医疗费结算的用度,由本人全额垫付,出院后3个月内,特别状况不超过12个月,持以下材料到参保干系地点的医疗保险包办机构解决报销手续,过期不予解决:

  (一)财务、税务部门建造或监制的医疗服务免费公用单子;

  (二)异地安装职员需供应《成都市基本医疗保险参保人员异地就诊定点医疗机构申报表》,异地住院须供应住院时期的病历首页、出院纪录复印件和本地社会保险(医疗保险)包办机构出具的医疗机构定点证实和品级证实,市外转诊的参保人员需供应《基本医疗保险市外转诊申请表》;

  (三)患者或眷属具名承认的用度清单、中药复式处方和相干搜检讲演;

  (四)出院病情证实或殒命证实;

  (五)社会保险卡;

  (六)参保人或代理人身份证;

  (七)医疗保险包办机构指定银行的储备账号。

  拜托别人解决的应同时委托书和受委托人的身份证原件和复印件。

  第二十八条 参保人员果外伤、中毒等住院发作的医疗用度,在住院时期经参保干系所在地医疗保险包办机构确认,属于基本医疗保险报销局限的,由定点医疗机构结算;不属于基本医疗保险报销局限的,由小我私家全额领取。

  住院时期不克不及确认是不是属于基本医疗保险报销局限的,出院时由本人全额垫付,出院后经参保干系所在地的医疗保险包办机构观察核实属于基本医疗保险报销局限的,参保人员应在出院后3个月内,特别状况不超过12个月,持以下材料到参保干系地点的医疗保险包办机构解决报销手续,过期不予解决:

  (一)财务、税务部门建造或监制的医疗服务免费公用单子;

  (二)患者或眷属具名承认的用度清单、中药复式处方和相干搜检讲演;

  (三)出院病情证实或殒命证实;

  (四)住院时期的病历首页、出院纪录复印件;

  (五)社会保险卡;

  (六)参保人或代理人身份证;

  (七)医疗保险包办机构指定银行的储备账号。

  第二十九条 《设施》第十一条所称神经病是指阿尔茨海默病、脑血管而至精神障碍、癫痫而至精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、单相情绪停滞。

  第三十条 医疗保险包办机构取定点医疗机构结算基本医疗保险费,执行按病院级别和属地相结合的结算体式格局。三级定点医疗机构和五城区(露高新区)范围内定点零售药店由市级医保包办机构结算;其他的定点医疗机构和定点零售药店,由地点区(市)县医疗保险包办机构结算;小我私家垫支的医疗用度由参保干系地点的医疗保险包办机构结算。医疗保险管理信息系统周全晋级前,暂按原管理体式格局停止医疗用度结算。

  第三十一条 医疗保险包办机构以银行转账的体式格局领取结算的医疗用度。

  第三十二条 参保人员出院前3日内的阳性特别搜检用度、住院时期果地点定点医疗机构前提限定发作在别的定点医疗机构的搜检和手术用度,由参保人员所住定点医疗机构全额垫付,并入当次住院医疗费取医疗保险包办机构结算。

  第三十三条 参保人员出院时,定点医疗机构应实时取小我私家结清全部用度,解决出院手续。

  第三十四条 定点医疗机构背医疗保险包办机构申请结算住院医疗费用时,需供应以下材料:

  (一)结算申请单;

  (二)住院医疗用度兼顾基金领取汇总表;

 (三)住院医疗用度兼顾基金领取结算表;

  (四)记账公用表;

  (五)财务、税务部门建造或监制的住院免费公用单子;

  (六)患者或眷属具名承认的住院医疗用度清单、中药复式处方和搜检讲演单;

  (七)出院病情证实。

  第三十五条 定点医疗机构或定点零售药店背医疗保险包办机构申请结算个人账户费用时,须供应《个人账户结算申请单》或《用度结算汇总表》。

  第三十六条 医疗保险包办机构取定点医疗机构和定点零售药店每个月结算一次。医疗保险包办机构从受理结算之日起20个工作日内完成考核、结算事情,特别状况除外。

  第三十七条 参保人员住院或门诊挽救无效殒命时期,基本医疗保险兼顾基金起付尺度、领取比例、报销局限等发作转变时,以参保人员出院时或门诊挽救最先时的尺度实行;兼顾基金最高领取限额以参保人员出院时或门诊挽救无效殒命时的尺度实行。

  第三十八条 经本市定点医疗机构诊断不克不及确诊的疑问病症患者、果前提限定不克不及在本市医疗机构停止搜检或医治的伤病员,能够申请解决市外转诊。

  申请解决市外转诊的顺序是:参保人员提出申请,填写《基本医疗保险市外转诊申请表》,经指定定点医疗机构主管大夫具名,业务院长赞成,医疗保险包办机构批准后,能够转往市外医疗机构就诊

  本市指定能够解决市外转诊的医疗机构是:四川大学华西病院、四川省人民医院、成都中医药大学隶属病院(限中医方面)、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、四川省第二人民医院(限肿瘤专科)、成都市第四人民医院(限神经病专科)、四川省骨科病院(限骨科专科)、四川大学华西第二病院(限妇科)。

  第三十九条 医疗保险包办机构每一年对到达法定退休年龄,按划定不再交纳基本医疗保险费的职员享用基本医疗保险报酬的资历停止核对。

  经本市社会保险包办机构核对了养老报酬资历的退休职员,基本医疗保险报酬资历不再反复核对。

  第四十条 医疗保险包办机构背参保人员发放《社会保险卡》,参保人员可持卡在定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药、查询基本医疗保险信息。

  第四十一条 《社会保险卡》丢失或破坏的,参保单位或小我私家该当实时到参保干系所属医疗保险包办机构解决挂失、申领手续。

  参保单位解决挂失、申领手续时,经办人应提交加盖公章的《社会保险卡建造(挂失)申请表》及申领人身份证原件和复印件。

  个别参保人员解决挂失、申领手续时,应提交本人身份证或户口簿原件和银行代扣协议书。

  拜托别人代庖的,应提交申领人身份证和委托书,和代庖人身份证原件和复印件。

  参保人员凭本人身份证明或户口簿原件及曾经受理的《社会保险卡建造(挂失)申请单》支付《社会保险卡》

   第四十二条 本实施细则取《设施》同时实施,本《成都市城镇职工基本医疗保险实施细则》(成劳发[2000]203号)同时废除,本市已往制订的有关城镇职工基本医疗保险政策取本细则不一致的,以本实施细则为准。

 第四十三条 本实施细则由市劳动和社会保障行政部门卖力注释。


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